引子
“片子再放大一点……”
2月17日晚，一场远程视频交互式会诊在宁夏医科大学总医院与湖北襄阳职业技术学院附属医院进行。
“患者因发热、干咳症状而收治入院，多次核酸检查均为阴性，目前仍咳嗽，复查CT无明显好转……”远在襄阳的宁夏支援湖北医疗队队员杨晓军，隔着一方电子大屏，介绍患者情况。
“虽然患者核酸检测为阴性，但从整个影像学表现来看，应是新冠肺炎临床诊断病例……”屏幕另一端，宁夏新冠肺炎诊疗专家组组长周玮带着呼吸、影像科的专家，盯着屏幕上播放的患者胸片，展开会诊，给出了明确的诊疗意见和治疗方案。
这是宁夏援鄂医疗队的首次远程会诊实践。很快，这样的互联网诊疗方式，在医疗队负责的患者救治中得到有效应用。
应对突如其来的新冠肺炎疫情，让互联网诊疗在这个春天跑出了加速度。
疫情期间，从《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》到《在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》，国家卫健委多次发文，要求在疫情防控工作中充分利用“互联网+医疗”的优势作用，大力开展互联网诊疗服务。
3月20日，国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委规划司司长毛群安介绍，疫情期间国家卫健委的委属委管医院互联网诊疗比去年同期增加了17倍。一些第三方互联网服务平台诊疗咨询量同期增长了20多倍，处方量增长了近10倍。
看病就医，互联网诊疗疏解了哪些痛点?让“互联网+”更好助力寻医问药，还有哪些堵点需要打通?2018年7月，国家卫健委批复宁夏回族自治区建设全国第一个“互联网+医疗健康”示范区，记者近日在宁夏实地探访。
就医选择在丰富
“比起去医院的周折，线上问诊既便利又救急，投入小帮助大”
该不该去医院?银川市永宁县三沙源社区居民赵女士一家一度十分纠结。
正月初二，适逢疫情期间，赵女士的父亲开始咳嗽，后来越咳越厉害。这让赵女士一家人揪紧了心，“春节前，父亲聚餐多，接触的人员也多，会不会被感染了?”可全家人拿不定主意，“这个节骨眼儿，去医院，可能交叉感染;不去，又可能累及家人。”
赵女士没用过线上问诊，听到同学推荐，立马扫描二维码，通过微信端登录一家线上问诊平台。
屏幕那端，医生详细询问：有无发热、体痛，咽喉是否干涩……根据症状，逐一排除新冠肺炎的可能，并给出居家观察的建议，有情况还可随时联系。
很快，父亲咳嗽的症状明显见轻，原来是虚惊一场。
3月13日晚，赵女士腹部疼痛，后来腰部也疼起来。上次还是微信端登录，这次她已在手机上安装了微医互联网在线诊疗平台的客户端。远在天津的王悦丽医生接受咨询，问清病情后，让她先喝些热饮，不见缓解的话再去医院检查。
连续两次体验让赵女士认识到“线上也能看病”。学金融的她还从成本的角度分析：“比起去医院的周折，线上问诊既便利又救急，投入小帮助大。即使未来不免费，我也会考虑用。”
有过两次线上问诊经历，赵女士把“微医”设为常用软件，成为在线问诊的“铁粉”。像赵女士一样，形成在线问诊习惯的人数在增多。截至4月16日22时，微医宁夏互联网医院抗击新冠肺炎义诊通道访问量超1.3亿人次，5.4万余名医生在线接诊，累计提供医疗咨询服务175万人次。而据整个微医平台统计，截至目前线上签约医生总量已达40多万，实名注册用户数2.12亿。
不止“微医”，疫情期间，丁香园、好大夫在线、春雨医生等多家互联网诊疗平台相继组建应急项目组，抗击新冠肺炎义诊通道紧急上线。国家卫健委2月6日则印发《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》，明确提出各级卫生健康行政部门要充分发挥互联网诊疗咨询服务在疫情防控中的作用，让人民群众获得及时的健康评估和专业指导，精准指导患者有序就诊。
传统医院在发力
“线上问诊，仅仅是开端，预约检查并开方，对患者进行全程管理，目前探索刚刚开始”
正月初二，宁夏医科大学总医院复工，只保留急诊、发热门诊。仅隔一天，正月初四，第一批6个科室30多位医生上线，此后其他36个科室、609位医生陆续转至线上开展义诊——有此速度，得益于线上诊疗的准备工作早已就绪。
2018年7月，宁夏获批创建全国首个“互联网+医疗健康”示范区，自治区卫健委主导建设的线上平台，就依托宁夏医科大学总医院在构建。此前，全院医生集中上线已酝酿半年有余，不承想，疫情的出现让平台快速投入运营。
见到医院内分泌科主任医师雷晨时，他正通过手机对患者在线义诊。与雷晨沟通的李先生，患糖尿病多年，最近用药效果不理想，前后20多天，雷晨先后5次帮他调药，跟踪血糖变化，目前病情已趋于稳定。
“疫情期间，要是让患者来回跑医院，可是件苦差事。”雷晨介绍，医院义诊平台开通时，一般感冒患者咨询最多，一周多以后，慢性病患者的求助渐渐增多，在线义诊发挥了较大作用。
当然，实体医院开展线上诊疗，需要兼顾、考虑的因素不少。根据2018年7月国家卫健委、国家中医药管理局下发的《互联网诊疗管理办法(试行)》，对医疗机构在线诊疗的范围限定为部分常见病、慢性病的复诊和家庭医生签约服务，并明确不得对首诊患者开展互联网诊疗活动。
“正规医院内部，诊断、用药、化验等环节都有严格规程，各个部门在监督着行医行为。但线上诊疗，一些环节目前还不能实现无缝监管，所以必要的限制性规定一定要有，必须守住患者安全的底线。”雷晨告诉记者，一般线上诊疗会比线下偏谨慎，因为毕竟不能面对面，掌握的诊疗信息相对较少。除了感冒、腹泻等轻症和慢性病、常见病外，医生不会轻易下结论开方子，“但即使难以线上判断的，也以专业建议指导患者线下求医有的放矢，有效缓解医院诊治压力。”
疫情期间，虽然不少医院开通线上问诊通道，但尚处在起步阶段。作为一家为大中型医院及医疗机构提供互联网化解决方案的公司，卓健科技发布的数据显示，与之合作的350家医院中，目前接入简单线上问诊的仅占约10%，能预约检查并开方的尚不足2%，能对患者进行全程管理的少之又少。
“线上问诊，仅仅是开端，预约检查并开方，对患者进行全程管理，目前探索刚刚开始。”宁夏医科大学总医院副院长杜勇说，传统医院和第三方问诊平台肩负的责任有差异，要触及的深层问题各不同，但线上诊疗的蓬勃之势，给传统医院带来紧迫感，“推动在线问诊，我们正以天为单位倒排着工期。行业在加速跑，我们也要加快脚步。”
资源配置在优化
“真是没想到，在家门口能看上北京的大专家”
17年前，许旺就冲在抗击非典疫情第一线。从医已经35年，作为银川市第一人民医院呼吸与危重症医学科主任，这次他又成为银川市新冠肺炎诊疗救治专家组组长。
17年前，发现疑似病例，专家需要迅速集中会诊。许旺回忆，那时遇上突发状况，不论夜里几点都会被接上汽车赶去医院，“要接触病人，要看片子。”
17年后，当年的面对面会诊不再是必选项。疫情发生后，由银川市第一人民医院牵头，银川市卫健委建成银川市新冠肺炎远程会诊中心，定时开展远程会诊、救治指导等工作。
影像、病历、检验指标都显示在大屏幕上，身在各处的专家在线讨论。“17年前，去一家医院要花半天时间，现在通过大屏幕会诊，方便多了。”许旺介绍，疫情期间，银川市新冠肺炎远程会诊中心累计对472名患者进行会诊，不仅效率高，而且降低了人员聚集带来的交叉感染风险。
如今，这种远程诊断在宁夏已常态化运行，实现国家、自治区、市、县、乡五级诊疗系统全覆盖。自获批建设“互联网+医疗健康”示范区以来，宁夏已为基层医疗机构提供远程诊断服务125万余次。
谈起先行先试“互联网+医疗健康”，宁夏回族自治区卫健委规划发展与信息化处处长张伟感触颇深：宁夏优质医疗资源少，而互联网诊疗可以打破壁垒，联通全国优质专家资源，实现医疗资源流动、优化配置。
宁夏盐池县大水坑镇红井子村村民李彦，几年前耳廓长了疱疹没当回事，照旧下地干活，病情逐渐加剧，出现面瘫、剧烈头晕等症状，后来连路都走不稳，生活不能自理。
跑大城市求医，作为村里的建档立卡贫困户，李彦一家经济压力不小。了解情况后，盐池县人民医院帮他远程连线了北京协和医院的专家。
李彦不明白很多医学术语，无法和专家顺畅交流，盐池县人民医院医生梁玉叶帮助李彦介绍病情。屏幕那端，专家查看备好的脑核磁影像等，还请李彦做了几个特定动作，最后确诊为亨特氏综合征，并制定了治疗方案。
“真是没想到，在家门口能看上北京的大专家!”如今，李彦康复不错，还兼任护林员公益性岗位，收入稳定，顺利脱贫。梁玉叶也有收获，“从医30年，还没遇到过这种病例。听了大专家的诊断，长知识!”
在宁夏，互联网诊疗“患者—医生”的二者互动，正转变为“患者—医生—专家”的三方互联：在偏远县城，看病有疑难，患者和当地医生可求助当地三甲医院，遇到三甲医院拿不准的疑难杂症，还可在线求助全国其他医院的知名专家。在张伟看来，这样的实践一举多得：把病人直接问专家的困难，变为医生与医生之间的对话，病人不跑路，线下有辅助，线上有服务;县乡医院的医生，也打开了一条业务提升的通道，丰富了对疑难杂症诊治的经验积累。
借助互联网诊疗，当地医院发展也在逐步“进阶”。银川市第一人民医院信息科主任袁方介绍，2018年，银川市在该医院成立了互联网应用研究中心，并成立了医疗大数据中心及产业园，通过引入59家在医疗领域各有侧重的“互联网医疗健康”企业及大健康企业，打造开放的互联网诊疗生态圈。
“比如引入好大夫在线医疗平台做全科互联网诊疗，联合唯医骨科医疗平台开展专科诊疗，会同翼展医学影像诊断中心开展远程影像诊断等。”袁方说，“通过与其他互联网医疗机构开展合作，实现当地医院与全国医疗资源的有效对接，优势互补，合作共赢。”
让资源流动，对外打破壁垒，对内也在打通隔阂，推进信息互联互通。“病历能否共享，检测能否互通，医保能否避免贴一大摞凭条、复印一大本病历?我们也在探索借助互联网诊疗，用‘一张网’打通‘信息孤岛’，让患者少跑腿、看病更便捷。”宁夏医科大学总医院相关负责人表示。
应用场景在扩大
“线下有多少痛点，线上就有多少机会”
与往年一样，在北京工作的尹女士今年回宁夏同心县农村老家过年。她本就患有抑郁症，因疫情影响返京时间延迟，药又带得不够，加之发热低烧，心理压力骤增，“那几天整宿整宿地失眠”。
这时，尹女士想到了互联网诊疗。一位精神科医生接到她的求助。开始，医生与她互留语音，后来感觉她情况不好，医生直接拨来语音电话。
“那一端，有一位医生在关心你，让人感觉很温暖。”尽管不能完全缓解焦虑，但那次通话对她是莫大的抚慰。尹女士还把软件推荐给了患有糖尿病的姑姑，“越偏远，越需要这张网!”
疫情期间，多家互联网在线诊疗平台都注意到这样一个趋势：心理类、情绪类的咨询快速增长。来自银川市卫健委联合27家机构组成的互联网医院联盟的数据，也佐证了这一点：此类咨询合计146万人次。其中一家名为“好心情”的互联网医院表现突出。
好心情团队创业者认为，精神科没有手术、不依赖物理检查、患者隐私需求强，尤其适合在线诊疗深度服务。
尹女士也有遗憾：药物配送等问题在互联网诊疗中并未完全打通。对此，疫情期间，多地出台试验性政策举措，把互联网诊疗纳入医保，支持线上开药，线下直接配送。2月28日，国家医保局、国家卫健委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药，参保人可享受医保支付待遇。
银川市也在探索。去年10月，《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法(试行)》开始施行，银川建立门诊大病线上医疗费用支付制度，先行从高血压、糖尿病试行。
银川市丰登镇丰阅社区属于安置小区，老年人偏多，社区卫生服务站站长刘芳作为签约家庭医生，特别担心社区老年糖尿病、高血压患者疫情期间稳定供药问题。
来解围的，是一家名为“南风医生”的互联网公司。“线下有多少痛点，线上就有多少机会。”该公司选择错位发展，紧盯慢性病前端，做监测服务，也关注诊疗后端，做医保取药，上门配送。
慢性病患者多是老年人，有人不会使用智能手机。该公司组建健康管理师团队，辅助老人使用线上服务，开展糖尿病、高血压指标监测，通过社区医生送药上门。疫情期间，“南风医生”在银川服务的1.6万人中，监测发现了1081位高血压、糖尿病人的指标数据异常，并及时干预，今年2月送药金额比疫情前月均水平提升了216%。
在宁夏，互联网诊疗正向纵深推进。
许旺展示了他们正在推进的慢性阻塞性肺疾病项目。慢阻肺患者需要个体化的长期规律用药，以及长期跟踪护理。过去，跟踪护理实现困难。但现在，智能化的药瓶、药剂瓶把病人每天的用药量传回医院，“我们遥控监测，对患者用药实行远程管理。”许旺解释道，用药后的血氧、心率、体温等数据，通过一枚轻巧的智能指环实时监测，从而实现全面的健康管理。
在产科，类似的诊疗应用也在疫情期间发挥作用。
1月25日深夜，宁夏石嘴山市惠农区的王女士接到银川市第一人民医院紧急电话，要求她立即前来就诊。
王女士已经怀孕39周，怀的是双胞胎，还是横位。这种状况危险系数高，最好经常到医院产检，但银川市第一人民医院是当地发热收治定点医院，产科主任苏迎秋对于让不让孕产妇频繁来院陷入两难。
一款小巧的胎心监测设备派上了用场，它可以让医院随时远程跟踪胎儿状况。那天，医院通过数据判断脐带可能脱出，大概率会造成血流受阻，胎儿缺氧。那个紧急电话，帮王女士抢到了时间，次日凌晨3点50分，她顺利进行了剖腹产。
机制建设在加强
“互联网医院乘势生长，传统医院加速调适，新的医疗生态、区域健康系统正在构建”
“互联网+医疗健康”服务新模式新业态蓬勃发展，但客观上“互联网+医疗健康”仍然是新生事物。
“最近媒体也有报道，社会各方面也有一些反映，希望我们能够把疫情期间的‘互联网+’服务和制度进一步总结完善，把它固定下来。”3月20日，国家卫健委规划司司长毛群安在国务院联防联控机制新闻发布会上表示，“我们将会同有关部门进一步研究，把这些好的做法、好的政策固化下来，推动‘互联网+医疗健康’服务向纵深发展。”
事实上，政策破题在不断推进。近年来，《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》《互联网医院管理办法(试行)》《互联网诊疗管理办法(试行)》等出台，提出了促进互联网与医疗健康深度融合发展的一系列政策措施，明确了互联网诊疗行为规范等。
去年初，国家卫健委和宁夏回族自治区政府出台《宁夏回族自治区“互联网+医疗健康”示范区建设规划(2019年—2022年)》，明确提出到2020年初步形成完善的“互联网+医疗健康”机制保障体系、应用服务体系和监管治理机制。
银川市卫健委主任马晓飞是互联网医疗的坚定推动者。“一路走来，困难虽多，但方向越来越明确。最初，互联网医疗是资源的整合优化，然后是生态的构建，最终，将依托一个地域的医疗体系，实现疾病预防、筛查、诊疗、康复的全闭环健康管理。”
设想正在落地。预计今年年中，以宁夏医科大学总医院为主体建设的自治区互联网总医院将正式上线，打通在线诊疗、辅助诊断、处方药品、医保支付等诊疗各环节，实体医院将同互联网业态深度融合。
变化也正在发生。以往每到周一，宁夏医科大学总医院门诊人数都达万人以上，而设计流量只有3000人。如今，通过互联网流程再造，分时段预约，门诊逐渐实现随到随诊。类似的互联网再造，如院内导医、一体化排号、疾病远程管理，也在一项项推进。
“互联网医院乘势生长，传统医院加速调适，新的医疗生态、区域健康系统正在构建。”对于互联网诊疗的发展，马晓飞满怀期待，“无数片拼图，正在组装未来!”(记者 王汉超)
